Instrumento partido dentro do canal: o dente está perdido?

Durante um tratamento endodôntico podem ser utilizados instrumentos extremamente finos para limpar e preparar os canais radiculares. Em algumas situações, um desses instrumentos pode fraturar e ficar retido dentro do canal.

Para o paciente, a notícia é naturalmente preocupante. Mas é importante perceber que um instrumento separado não significa automaticamente que o dente esteja perdido nem que o tratamento tenha necessariamente falhado.

Hoje existem estratégias e dispositivos especificamente desenvolvidos para resolver estas situações. Em muitos casos, é possível ultrapassar o fragmento, através de um bypass, ou removê-lo, recuperando o acesso ao restante sistema de canais e permitindo completar a desinfeção e o tratamento do dente.

O impacto depende sobretudo do diagnóstico inicial, da localização do fragmento, da anatomia da raiz e do grau de desinfeção conseguido antes da separação.

Porque pode um instrumento partir?

Os canais podem ser estreitos, curvos e apresentar anatomias complexas. Durante a instrumentação, os instrumentos estão sujeitos a forças de torção e flexão repetida.

Mesmo com protocolos adequados, inspeção e substituição regular, existe um risco inerente de separação.

Curvaturas acentuadas, canais calcificados, reutilização excessiva, anatomia inesperada e resistência do instrumento são alguns dos fatores que podem influenciar o risco.

O fragmento é uma infeção?

Não.

O instrumento é um material inerte. O problema não é o metal em si, mas a possibilidade de o fragmento impedir o acesso a uma parte do canal que ainda contenha bactérias ou tecido contaminado.

Por isso, a importância clínica é muito diferente num dente vital tratado por inflamação pulpar e num dente com necrose e lesão periapical extensa.

A prioridade é recuperar o acesso ao canal: bypass ou remoção

Perante um instrumento separado, uma das primeiras questões é perceber se é possível ultrapassá-lo ou removê-lo com segurança.

Se o fragmento estiver numa zona acessível e existir estrutura dentária suficiente à sua volta, a remoção pode permitir recuperar completamente o trajeto original do canal.

Noutros casos, pode ser possível realizar um bypass, isto é, passar cuidadosamente ao lado do fragmento com instrumentos muito finos e voltar a alcançar a região apical. Quando o bypass é conseguido, torna-se possível irrigar, desinfetar e preparar o canal para além do instrumento separado e, por vezes, o próprio fragmento acaba por ficar mobilizado e pode posteriormente ser removido.

A estratégia depende da posição do instrumento, do comprimento do fragmento, da curvatura da raiz, da espessura de dentina disponível e da experiência do operador.

Existem situações em que uma tentativa agressiva de remoção criaria mais risco do que benefício. Mas essa decisão só deve ser tomada depois de avaliar cuidadosamente se existem condições para recuperar o acesso através de bypass ou remoção.

Como pode ser removido um instrumento separado?

A remoção de um fragmento pode ser um dos procedimentos tecnicamente mais exigentes em Endodontia.

Não se trata simplesmente de “puxar” o instrumento para fora. Muitas vezes é necessário criar espaço em torno da extremidade coronária do fragmento, libertá-lo progressivamente e controlar a sua mobilização sem remover dentina em excesso.

Para isso podem ser necessários equipamentos e instrumentos especificamente desenvolvidos para a remoção de fragmentos, incluindo:

• pontas de ultrassons específicas, muito finas, utilizadas sob magnificação para criar espaço e transmitir vibração controlada ao fragmento;
• sistemas de microtubos, que permitem envolver ou capturar a extremidade do instrumento e exercer tração de forma controlada;
• sistemas de laço metálico, utilizados em determinadas situações para prender o fragmento e facilitar a sua remoção.

A seleção da técnica depende da anatomia e da posição do instrumento. Por vezes é necessária uma combinação de várias técnicas durante o mesmo procedimento.

Estes dispositivos permitem resolver situações que seriam muito difíceis com instrumentação convencional, mas a sua utilização exige grande controlo. Um desgaste excessivo da raiz pode enfraquecer o dente, aumentar o risco de perfuração ou criar uma complicação mais difícil do que o problema inicial.

Por essa razão, a utilização deste tipo de sistemas deve ser feita por um endodontista com experiência em procedimentos complexos de remoção de instrumentos separados.

O que significa fazer um bypass ao fragmento?

Fazer um bypass significa conseguir passar com instrumentos muito finos ao lado do fragmento e recuperar o trajeto original do canal para além dele.

É uma técnica particularmente útil quando o instrumento não pode ser imediatamente removido ou quando a sua remoção direta exigiria um desgaste excessivo.

O bypass permite voltar a alcançar a parte apical do canal, realizar irrigação e desinfeção para além do fragmento e completar a preparação do sistema de canais.

Em alguns casos, depois de criado o bypass, o fragmento torna-se mais móvel e pode ser removido numa fase posterior. Por isso, bypass e remoção não são necessariamente estratégias opostas. Podem fazer parte da mesma sequência de tratamento.

Nem todos os fragmentos podem ser ultrapassados, mas quando existe uma possibilidade técnica razoável, esta abordagem pode ser decisiva para recuperar o tratamento do canal sem comprometer a raiz.

Como pode o microscópio ajudar?

O microscópio operatório é particularmente importante nestes procedimentos.

A magnificação e iluminação permitem identificar a extremidade do fragmento, trabalhar sobre áreas extremamente pequenas e utilizar pontas ultrassónicas, microtubos e outros dispositivos de forma muito mais controlada.

Também permite avaliar continuamente quanto tecido dentário está a ser removido e ajustar a estratégia antes de comprometer desnecessariamente a estrutura da raiz.

Num procedimento em que diferenças de frações de milímetro podem alterar o prognóstico, a capacidade de ver e trabalhar com precisão é essencial.

E a tomografia?

A tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) pode ser particularmente útil no planeamento destes casos porque permite estudar a situação em três dimensões.

Numa radiografia convencional vemos uma projeção bidimensional. O fragmento pode parecer estar numa determinada posição, mas a radiografia não mostra diretamente se existe uma curvatura da raiz no sentido vestíbulo-lingual ou outra alteração tridimensional da anatomia.

Com a CBCT é possível avaliar onde exatamente o fragmento se encontra dentro da raiz, a sua relação com as curvaturas do canal, a quantidade de dentina que o envolve e o trajeto provável para além dele.

Isto é especialmente importante quando o fragmento se encontra numa curvatura que não é visível na radiografia bidimensional. Essa informação pode modificar completamente a decisão sobre a melhor direção de acesso, a possibilidade de bypass e o risco associado a uma tentativa de remoção.

A CBCT pode ainda ajudar a avaliar a anatomia da raiz, a espessura de dentina e a relação do fragmento com uma eventual lesão periapical.

Esta informação tridimensional permite planear a intervenção antes de começar e escolher uma estratégia mais conservadora.

Um instrumento separado reduz sempre o sucesso?

Não obrigatoriamente.

O prognóstico depende muito mais da presença e controlo da infeção do que da existência física do fragmento.

Quando conseguimos ultrapassar ou remover o fragmento e recuperar o acesso ao sistema de canais, podemos prosseguir com a desinfeção e tratamento da região que estava bloqueada.

É precisamente por isso que a localização precoce do fragmento e uma abordagem especializada podem ser tão importantes, sobretudo quando existe necrose pulpar ou doença periapical.

E se o dente já tiver sido tratado e tiver um fragmento antigo?

Se existe dor num dente tratado anteriormente, persistência de uma lesão ou sinais de infeção, deve ser avaliado se o fragmento está a impedir o acesso a uma zona contaminada e se um retratamento endodôntico pode melhorar o prognóstico.

Nestes casos, a remoção ou bypass do instrumento pode ser uma etapa essencial para voltar a alcançar uma região do canal que não foi adequadamente tratada.

Quando um dente está completamente assintomático, apresenta cicatrização normal e não existem sinais de doença, pode haver situações em que não existe indicação para intervir apenas porque o fragmento é visível numa radiografia. Mas essa é uma decisão clínica individual e não deve ser assumida sem avaliação.

E se não for possível remover nem ultrapassar?

Apesar de todos os recursos disponíveis, existem fragmentos cuja posição ou relação com a anatomia torna o bypass ou a remoção excessivamente arriscados.

Nessas situações, a decisão depende do diagnóstico e da existência ou não de doença para além do fragmento. Pode ser necessário completar o tratamento até onde é possível, acompanhar ou, se existir doença persistente na extremidade radicular inacessível por via convencional, considerar microcirurgia endodôntica.

A extração é reservada para situações em que o dente não pode ser tratado ou restaurado de forma previsível, não simplesmente porque existe um instrumento separado.

No Instituto Português de Endodontia, estes casos fazem parte da nossa prática clínica

O Instituto Português de Endodontia é uma clínica especialmente vocacionada para a abordagem de casos endodônticos de elevada e extrema complexidade.

Dispomos dos diferentes recursos utilizados nestes procedimentos, incluindo microscopia operatória, pontas de ultrassons específicas, sistemas de microtubos e sistemas de laço metálico, para podermos selecionar a estratégia mais adequada a cada situação.

O Prof. Doutor Rui Pereira da Costa dedica-se exclusivamente à Endodontia há mais de 20 anos e acumulou ao longo desse período uma vasta experiência no tratamento de casos complexos, incluindo inúmeros casos de instrumentos separados resolvidos através de bypass, remoção ou combinação de diferentes técnicas.

Esta experiência é particularmente importante porque dois fragmentos aparentemente semelhantes numa radiografia podem exigir abordagens completamente diferentes quando se analisa a anatomia tridimensional, a curvatura do canal e a estrutura dentária disponível.

O objetivo é recuperar o tratamento sem criar um problema maior

Remover um instrumento não deve significar remover dentina indiscriminadamente. O objetivo é recuperar o acesso ao canal da forma mais conservadora possível, seja através de bypass, remoção direta ou de uma combinação das duas estratégias.

Quando isso é tecnicamente possível, permite tratar a região que estava bloqueada e aumentar a capacidade de controlar a infeção sem sacrificar o dente.

No Instituto Português de Endodontia avaliamos estes casos com magnificação, CBCT quando indicado e instrumentação específica para planear a estratégia com o máximo de precisão possível.

Se lhe disseram que um dente tem um instrumento partido e precisa de ser extraído, pode fazer sentido procurar uma segunda opinião especializada antes de tomar uma decisão irreversível.