Antes de extrair um dente, vale a pena pedir segunda opinião?

Disseram-lhe que um dente tem de ser extraído. Deve avançar?

Pode ser essa a decisão correta. Há dentes que, infelizmente, já não podem ser preservados com segurança ou com um prognóstico aceitável.

Mas a extração tem uma característica que a distingue de quase todas as outras opções: é irreversível.

Depois de o dente ser removido, já não é possível voltar atrás. Por isso, quando existe alguma dúvida sobre o diagnóstico, a possibilidade de tratamento, o prognóstico ou a restaurabilidade do dente, procurar uma segunda opinião pode ser uma decisão sensata.

Não para encontrar alguém que diga aquilo que queremos ouvir. Nem para provar que o primeiro médico dentista estava errado.

Mas para responder, com o máximo rigor possível, a uma pergunta muito concreta:

Este dente tem mesmo de ser extraído ou existe ainda uma forma previsível de o preservar?

A própria American Association of Endodontists (AAE) recomenda que os pacientes estejam plenamente informados sobre as alternativas disponíveis e procurem uma segunda opinião antes de aceitarem procedimentos dentários irreversíveis.

Uma segunda opinião não significa que a primeira esteja errada

Este é um ponto importante.

A Medicina Dentária não é uma ciência em que todas as decisões se reduzem a uma resposta automática de “sim” ou “não”. Há situações muito claras, mas também existem casos em que é necessário ponderar diferentes fatores clínicos.

Dois profissionais podem observar o mesmo dente e estar perante uma situação em que a decisão depende da extensão de uma fratura, da quantidade de estrutura dentária remanescente, da origem de uma lesão, da possibilidade de retratamento ou da previsibilidade de uma determinada abordagem.

Procurar uma segunda opinião não significa desconfiar do seu médico dentista.

Significa simplesmente acrescentar uma avaliação especializada antes de tomar uma decisão com consequências definitivas.

Na verdade, muitas das consultas de segunda opinião que realizamos no Instituto Português de Endodontia acabam por confirmar o diagnóstico ou a indicação previamente proposta. Nesses casos, a segunda opinião continua a ter valor: o paciente pode avançar para o tratamento seguinte com maior segurança e confiança na decisão tomada.

Quando faz especialmente sentido pedir uma segunda opinião?

Há várias situações em que uma avaliação endodôntica adicional pode ser particularmente útil.

Quando lhe disseram que o dente tem de ser extraído

Esta é provavelmente a situação mais evidente.

Se existe uma indicação clara de extração, sobretudo num dente que gostaria de preservar, vale a pena perceber se foram consideradas todas as alternativas possíveis.

A AAE disponibiliza inclusivamente um guia clínico dedicado aos dentes comprometidos e recomenda a avaliação das possibilidades endodônticas antes de se avançar para a extração.

Isto não significa que todos os dentes devam ser tratados.

Uma fratura radicular vertical, destruição dentária não restaurável, perda periodontal avançada ou determinadas situações estruturais podem tornar a extração a opção mais indicada.

Mas quando existe dúvida, uma decisão irreversível merece um diagnóstico tão sólido quanto possível.

Quando um tratamento endodôntico anterior não resolveu o problema

Um dente já tratado endodonticamente pode voltar a apresentar sintomas ou manter uma lesão junto à raiz.

Isso não significa automaticamente que esteja perdido.

Dependendo da causa, pode existir indicação para retratamento endodôntico, microcirurgia endodôntica ou simplesmente acompanhamento. Noutros casos, a extração será realmente a melhor opção.

O importante é perceber por que razão o dente não está bem antes de decidir o que fazer a seguir.

Um canal não identificado, uma anatomia complexa, uma infiltração coronária, uma perfuração, uma lesão persistente ou uma suspeita de fratura têm implicações muito diferentes no prognóstico.

Quando existe suspeita de fratura

As fraturas dentárias são um bom exemplo de uma situação em que o diagnóstico pode ser complexo.

“Este dente está fraturado” não é, por si só, um diagnóstico suficientemente preciso para determinar o prognóstico.

Importa perceber onde se encontra a fratura, até onde se prolonga, que estruturas envolve, se existe sondagem periodontal localizada, qual é a resposta do dente aos testes clínicos e se o dente pode ser restaurado.

Nem todas as fissuras ou fraturas têm o mesmo significado clínico.

Investigação recentemente divulgada pela AAE reforçou precisamente que alguns dentes posteriores com fissuras ou fraturas podem apresentar resultados favoráveis quando corretamente diagnosticados e tratados, e que a presença de uma fratura não significa automaticamente que a extração seja inevitável.

Quando o diagnóstico não é claro

Por vezes, o maior problema não é decidir como tratar.

É perceber qual é realmente o problema.

A dor pode parecer vir de um determinado dente e ter origem noutro. Uma lesão observada numa radiografia pode não ter a causa inicialmente suspeitada. Um dente pode apresentar sintomas difíceis de reproduzir durante a consulta.

Nestes casos, iniciar um tratamento sem um diagnóstico suficientemente sólido pode não resolver o problema.

Uma segunda opinião pode ser particularmente útil quando existe:

• dor persistente sem uma causa evidente;
• dor à mastigação difícil de localizar;
• sintomas num dente previamente tratado;
• uma lesão radiográfica cuja origem não está clara;
• suspeita de fratura;
• suspeita de reabsorção;
• dúvida entre tratamento endodôntico, retratamento, cirurgia ou extração;
• dúvida sobre a possibilidade de restaurar o dente depois do tratamento.

O objetivo não é fazer mais exames ou mais tratamentos.

É chegar à melhor explicação possível para aquilo que está a acontecer.

O que avaliamos numa consulta de segunda opinião?

Uma segunda opinião não consiste simplesmente em olhar para uma radiografia e dizer “eu trataria” ou “eu extrairia”.

No Instituto Português de Endodontia, procuramos reconstruir o caso.

Começamos pela história do dente: sintomas, tratamentos anteriores, evolução ao longo do tempo e motivo pelo qual foi proposta determinada solução.

Depois avaliamos clinicamente o dente e as estruturas envolventes.

Dependendo da situação, podem ser necessários testes de sensibilidade pulpar, percussão, palpação, sondagem periodontal, avaliação oclusal, radiografias periapicais ou outros meios complementares.

Só depois se coloca a questão essencial:

Qual é o diagnóstico e que opções existem realmente para este dente?

A tomografia pode ser importante, mas não é necessária em todos os casos

Em algumas situações, uma radiografia convencional fornece toda a informação necessária.

Noutras, a imagem bidimensional não permite responder à pergunta clínica.

É aí que a tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) pode assumir particular importância.

Pode ajudar, por exemplo, a estudar anatomias complexas, lesões persistentes, reabsorções, perfurações, canais não tratados ou determinadas suspeitas de fratura.

Mas a CBCT não deve ser realizada simplesmente “porque existe”.

As recomendações conjuntas atualizadas da AAE e da American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology reforçam que este exame deve ser utilizado seletivamente, de acordo com a indicação clínica e as necessidades específicas do paciente.

No Instituto Português de Endodontia dispomos de CBCT Morita Veraview X800, que permite realizar exames de alta resolução e campo de visão reduzido quando essa informação é realmente necessária.

A tecnologia serve para responder a uma pergunta clínica. Não substitui o raciocínio clínico.

E o microscópio?

O microscópio operatório é uma ferramenta fundamental na Endodontia moderna, sobretudo durante determinados tratamentos e retratamentos.

Mas numa consulta de segunda opinião, o seu valor não está apenas em “ver mais”.

A magnificação pode ajudar na avaliação de determinados detalhes clínicos, restaurações, fissuras, acessos anteriores ou características estruturais do dente.

Tal como acontece com a CBCT, a tecnologia é útil quando está integrada na experiência clínica e numa pergunta diagnóstica concreta.

Um microscópio ou um tomógrafo, por si só, não decidem se um dente deve ser preservado.

Essa decisão resulta da combinação entre diagnóstico, experiência, evidência científica, restaurabilidade, prognóstico e objetivos do paciente.

A restaurabilidade é tão importante como a Endodontia

Há uma pergunta que por vezes é esquecida:

Mesmo que seja possível tratar os canais, é possível restaurar este dente adequadamente depois?

Salvar um dente não significa apenas conseguir realizar um tratamento endodôntico.

É necessário que exista estrutura suficiente para que o dente possa ser reconstruído, protegido e colocado novamente em função de forma previsível.

É por isso que, numa segunda opinião, avaliamos não apenas se “a Endodontia é possível”, mas se o tratamento completo faz sentido.

Um tratamento tecnicamente possível pode não ser clinicamente justificável se o dente não puder posteriormente ser restaurado de forma previsível.

E também pode acontecer o contrário: um dente que inicialmente parece muito comprometido revelar, após uma avaliação mais aprofundada, condições para ser preservado.

Procurar uma segunda opinião não significa salvar o dente a qualquer custo

Esta é provavelmente a ideia mais importante de todo o artigo.

No Instituto Português de Endodontia, o objetivo não é evitar todas as extrações.

Há dentes que devem ser extraídos.

Insistir num tratamento com mau prognóstico apenas para dizer que “se tentou salvar” também não beneficia o paciente.

O objetivo de uma segunda opinião especializada é diferente: separar os dentes que realmente não podem ser preservados daqueles que ainda apresentam uma alternativa terapêutica razoável e previsível.

Por vezes, a melhor resposta será tratamento endodôntico.

Noutras situações, será retratamento.

Noutros casos, microcirurgia endodôntica.

Pode também ser necessário primeiro resolver uma questão restauradora ou periodontal.

E haverá casos em que a conclusão será que a extração é, efetivamente, a opção mais sensata.

Uma boa segunda opinião deve estar preparada para chegar a qualquer uma destas conclusões.

Porque procurar essa segunda opinião num endodontista?

Quando a principal dúvida é saber se um dente comprometido ainda pode ser preservado através de tratamento endodôntico, retratamento ou microcirurgia, faz sentido que uma das opiniões seja dada por um profissional cuja prática está especialmente orientada para essas opções.

O endodontista trabalha diariamente com diagnóstico de dor dentária, infeções pulpares e periapicais, anatomias complexas, dentes previamente tratados, calcificações, perfurações, reabsorções, suspeitas de fratura e situações em que a possibilidade de preservação não é imediatamente evidente.

Essa experiência não garante que um dente possa ser salvo.

Mas permite avaliar a questão a partir da perspetiva de quem conhece em profundidade as possibilidades e também os limites da Endodontia atual.

Porque procurar uma segunda opinião no Instituto Português de Endodontia?

O Instituto Português de Endodontia foi criado especificamente para o diagnóstico e tratamento endodôntico.

O Prof. Doutor Rui Pereira da Costa dedica a sua prática exclusivamente à Endodontia há mais de 20 anos, incluindo o tratamento e avaliação de casos simples e complexos, retratamentos, microcirurgia e situações de diagnóstico difícil.

Esta experiência é complementada por meios especificamente orientados para a Endodontia, incluindo microscopia operatória, radiologia digital, ultrassons e CBCT de alta resolução quando indicada.

Mas numa consulta de segunda opinião, o objetivo não é mostrar tecnologia.

É conseguir dar ao paciente uma resposta clara.

O que tem este dente?

Pode ser tratado?

Com que previsibilidade?

Quais são as alternativas?

E qual é a opção que faz mais sentido neste caso concreto?

Quando possível, podemos também articular a nossa avaliação com o médico dentista que acompanha habitualmente o paciente. Uma segunda opinião não precisa de interromper a continuidade dos cuidados. Pode simplesmente acrescentar informação especializada ao plano existente.

O que deve levar para uma consulta de segunda opinião?

Se já realizou exames ou tratamentos relacionados com o dente, é útil trazer toda a informação disponível.

Por exemplo:

• radiografias recentes;
• exames CBCT anteriormente realizados;
• relatórios clínicos;
• informação sobre tratamentos prévios;
• indicação ou plano que lhe foi proposto.

Mesmo que já tenha realizado uma CBCT, pode acontecer que seja necessário obter imagens adicionais, sobretudo quando o exame anterior não responde à dúvida clínica específica ou não apresenta as características necessárias para a avaliação endodôntica.

Mas isso será decidido caso a caso.

E se a segunda opinião confirmar a extração?

Então a consulta cumpriu o seu objetivo.

Uma segunda opinião não é valiosa apenas quando muda um plano de tratamento.

Também é valiosa quando confirma que a decisão proposta é a mais adequada.

Nesse momento, o paciente sabe que foram consideradas as alternativas, que a possibilidade de preservação foi avaliada e que pode avançar para a extração e posterior reabilitação com maior confiança.

Não se trata de evitar uma extração a qualquer preço.

Trata-se de ter a certeza de que não estamos a extrair um dente que ainda tinha uma solução previsível.

Conclusão: antes de uma decisão irreversível, vale a pena ter a informação certa

Nem todos os dentes podem ser salvos.

Mas um dente não deve ser considerado perdido apenas porque é difícil de tratar, porque um tratamento anterior não resultou como esperado ou porque o diagnóstico ainda não está completamente esclarecido.

A segunda opinião permite acrescentar informação antes de tomar uma decisão que não pode ser revertida.

Por vezes muda o plano.

Por vezes confirma-o.

Em ambos os casos, permite decidir melhor.

Se lhe disseram que um dente deve ser extraído e tem dúvidas sobre a possibilidade de o preservar, pode fazer sentido procurar uma avaliação endodôntica especializada.

Antes de retirar um dente, a pergunta não deve ser apenas “como vamos substituí-lo?”. Deve ser também: “temos a certeza de que já não é possível salvá-lo?”