Endodontia ou implante: salvar ou substituir?

Hoje em dia, fala-se muito de implantes dentários. A publicidade é frequente, as promessas parecem simples e muitos pacientes chegam à consulta com a ideia de que “arrancar e pôr um implante” é uma solução definitiva, moderna e melhor do que tentar salvar um dente.

Mas será mesmo assim?

A resposta curta é: nem sempre. Na verdade, sempre que um dente natural pode ser tratado e restaurado com bom prognóstico, preservar esse dente deve ser seriamente considerado antes de avançar para a extração e colocação de implante.

Os implantes dentários são uma solução muito importante em Medicina Dentária. Podem ser excelentes quando um dente já foi perdido ou quando não existe uma forma previsível de o salvar. Mas não são uma panaceia, não são isentos de complicações e não substituem completamente a biologia de um dente natural.

Antes de mais: “desvitalização” não é o termo correto

Em Portugal, muitas pessoas usam a palavra “desvitalização” para falar do tratamento do interior do dente. Mas este termo é popular e incorreto. O nome correto é tratamento endodôntico.

A palavra “desvitalização” pode dar a ideia de que o dente fica “morto” na boca e que, por isso, talvez fosse melhor substituí-lo por um implante. Essa ideia está errada.

Um dente tratado endodonticamente deixa de ter polpa dentária no seu interior, mas continua ligado ao osso, ao ligamento periodontal e aos tecidos que o rodeiam. Continua a participar na mastigação, mantém a arquitetura da gengiva e do osso, preserva a proprioceção e ajuda a manter a estabilidade da arcada dentária.

O objetivo do tratamento endodôntico não é “matar” o dente. É tratar infeção ou inflamação interna para que o dente natural possa continuar em função.

O implante é uma solução excelente… quando é mesmo necessário

Comecemos pelo mais importante: este artigo não é contra os implantes.

Os implantes dentários transformaram a reabilitação oral e são uma solução valiosa quando um dente foi perdido ou quando a sua preservação já não é biologicamente possível. Em muitos casos, um implante bem planeado e bem executado permite recuperar função, estética e conforto.

O problema surge quando o implante é apresentado como uma solução automaticamente superior ao dente natural, mesmo quando esse dente ainda pode ser salvo.

Um artigo clássico de Iqbal e Kim, publicado no Journal of Endodontics, analisou precisamente esta decisão clínica: extrair e colocar implante ou preservar o dente natural com tratamento endodôntico. A conclusão foi clara: os principais estudos disponíveis indicavam que não havia diferença no prognóstico a longo prazo entre implantes unitários e dentes tratados endodonticamente e restaurados. Por isso, a decisão não deve ser baseada na ideia simplista de que “o implante dura mais”, mas sim em fatores como restaurabilidade, qualidade do osso, exigência estética, custos, riscos, saúde geral e preferência informada do paciente.

A American Association of Endodontists (AAE) também reforça esta ideia, referindo que dentes tratados endodonticamente e restaurados têm taxas de sobrevivência comparáveis às dos implantes unitários, e que a decisão deve envolver uma avaliação cuidadosa de riscos, benefícios e alternativas.  

Sobrevivência não é o mesmo que sucesso

Um ponto importante, muitas vezes esquecido, é a diferença entre “sobrevivência” e “sucesso”.

Quando se fala em implantes, muitos estudos usam a palavra sobrevivência. Isto significa que o implante continua na boca. Mas isso não quer dizer necessariamente que esteja perfeito, sem perda óssea, sem inflamação gengival, sem problemas estéticos, sem complicações protéticas ou sem necessidade de manutenção.

Muitos estudos de implantes reportam sobrevivência, enquanto a maioria dos estudos endodônticos avaliam sucesso com critérios clínicos e radiográficos mais exigentes. Isto pode criar uma comparação injusta, porque “estar na boca” não é igual a estar saudável e sem complicações.

Num estudo, a sobrevivência dos implantes era de 100%, mas quando se aplicavam critérios mais rigorosos de sucesso, a taxa descia de forma significativa.

Ou seja, quando alguém diz “os implantes têm 95% ou 98% de sucesso”, é importante perguntar: estamos a falar de sucesso real ou apenas de sobrevivência?

O dente natural continua a ter vantagens biológicas

Um implante é uma estrutura artificial integrada no osso. Pode funcionar muito bem, mas não é igual a um dente natural.

O dente natural tem ligamento periodontal, que funciona como uma espécie de “amortecedor” e sistema sensorial. Ajuda-nos a sentir pressão, força, textura e pequenos ajustes na mastigação. Também contribui para manter o osso e a gengiva em torno do dente de forma biologicamente natural.

Um implante não tem ligamento periodontal. Está diretamente integrado no osso. Isso não é necessariamente mau, mas é diferente. E essa diferença pode ser relevante, sobretudo em zonas estéticas, em pacientes com gengiva fina, em casos com perda óssea ou quando a estabilidade dos tecidos moles é crítica.

Na zona anterior, por exemplo, um dente natural preservado pode oferecer vantagens estéticas importantes. Falhas estéticas em implantologia podem ser particularmente relevantes na zona anterior, incluindo recessão, perda de papila e “triângulos negros”.

Por isso, quando um dente anterior pode ser preservado com bom prognóstico, essa opção deve ser muito bem ponderada antes da extração.

“Arrancar e pôr implante” pode parecer simples, mas raramente é só isso

A extração de um dente é irreversível. Depois de removido, o corpo inicia um processo de remodelação óssea. O osso pode perder volume, especialmente em largura. A gengiva pode alterar a sua forma. Em alguns casos, pode ser necessário enxerto ósseo, regeneração, cirurgia adicional, provisórios, período de espera e depois a reabilitação com coroa sobre implante.

Mesmo quando os implantes são colocados imediatamente após extração para tentar preservar o rebordo ósseo, estudos clínicos mostram que pode continuar a ocorrer redução do volume ósseo, especialmente no sentido vestíbulo-lingual.

Isto não significa que os implantes sejam maus. Significa apenas que a extração e o implante não são uma solução “simples” no sentido biológico. São uma sequência de procedimentos que deve ser bem indicada.

Os implantes também podem ter complicações

Uma das ideias mais comuns no público é que o implante, por ser artificial, “não dá problemas”. Mas pode dar.

Os implantes podem estar associados a complicações biológicas, como mucosite peri-implantar, peri-implantite e perda óssea, e a complicações técnicas ou protéticas, como desaperto de parafusos, fratura de componentes, problemas na coroa, falhas de cimentação ou alterações estéticas.

Vários estudos de implantes unitários reportaram complicações protéticas, incluindo desaperto de parafusos, necessidade de refazer coroas e falhas de cimentação. Num estudo comparativo, os implantes tiveram cerca de cinco vezes mais complicações do que dentes tratados endodonticamente e restaurados.

Uma revisão mais recente comparando implantes e dentes tratados endodonticamente também reportou que ambos apresentavam elevadas taxas de sobrevivência, mas que os implantes se associavam a maior frequência de intervenções pós-operatórias e complicações.  

Por isso, a pergunta não deve ser “qual é a solução que nunca falha?”. Essa solução não existe. A pergunta correta é: qual é a melhor opção para este caso específico, com menor risco, melhor custo-benefício e maior preservação biológica?

O tratamento endodôntico moderno é altamente previsível

A Endodontia mudou muito.

Hoje, um tratamento endodôntico realizado por um endodontista, com microscópio operatório, isolamento absoluto, radiologia digital, CBCT quando indicado, localizador eletrónico apical, instrumentação mecanizada, irrigação adequada e restauração final de qualidade, está muito longe da antiga ideia de “desvitalização” feita de forma pouco previsível.

Os avanços tecnológicos melhoraram a segurança e precisão do tratamento endodôntico, incluindo instrumentos de níquel-titânio, localizadores eletrónicos apicais, microscópio operatório, instrumentos microcirúrgicos e técnicas modernas de obturação.

A AAE também sublinha que o tratamento endodôntico e a implantologia não devem ser vistos como tratamentos concorrentes, mas sim como opções que devem ser escolhidas em função do melhor interesse do paciente e da possibilidade de preservar o dente natural.  

E se o primeiro tratamento endodôntico falhou?

Muitos pacientes pensam: “Se o dente já foi tratado e voltou a dar problemas, então mais vale arrancar e pôr implante.”

Mas nem sempre é assim.

Quando existe uma infeção persistente num dente previamente tratado, podem existir várias opções: retratamento endodôntico, microcirurgia endodôntica ou, quando o prognóstico é realmente mau, extração. A escolha depende da causa do problema: canal não tratado, selamento deficiente, infiltração coronária, anatomia complexa, fratura, restauração inadequada ou outro fator.

Em vários estudos, dentes com periodontite apical pós-tratamento foram extraídos e substituídos por implantes sem se recorrer previamente a alternativas como retratamento ou cirurgia periapical.

Isto é essencial. A presença de uma lesão ou infeção persistente não significa automaticamente que o dente deve ser extraído. Pode significar que precisa de ser reavaliado por um endodontista.

A microcirurgia endodôntica também mudou muito

Quando o retratamento convencional não é a melhor opção, a microcirurgia endodôntica pode permitir tratar a zona da raiz através de uma abordagem cirúrgica precisa e conservadora.

No passado, os resultados da cirurgia endodôntica eram mais variáveis. Mas as técnicas atuais, com microscópio, microinstrumentos, ultrassons e materiais biocerâmicos, melhoraram bastante a previsibilidade.

Com técnicas modernas de cirurgia endodôntica microscópica, os estudos reportam frequentemente taxas de sucesso radiográfico superiores a 90%.

Uma revisão sistemática e meta-análise sobre microcirurgia endodôntica também reportou uma taxa global de sucesso de 91,3% em ensaios clínicos randomizados incluídos.  

Isto significa que, mesmo quando um tratamento antigo não está bem, a extração não é necessariamente o passo seguinte. Pode existir uma solução conservadora.

O custo também deve ser visto a longo prazo

À primeira vista, o paciente pode pensar apenas no custo imediato. Mas a decisão deve considerar o tratamento completo.

Extrair um dente e colocar um implante pode envolver a extração, eventual enxerto, implante, pilar, coroa, provisórios, manutenção e possíveis intervenções futuras. A solução com implante pode ser 70% a 400% mais cara do que o dente tratado endodonticamente e restaurado, sem contar necessariamente com procedimentos adicionais como elevação do seio maxilar ou enxertos ósseos.

Isto não significa que o tratamento endodôntico seja sempre mais barato em todos os casos. Mas significa que a ideia de que “arrancar e pôr implante resolve de vez” pode esconder custos biológicos, financeiros e temporais importantes.

A restauração final é decisiva

Um dente tratado endodonticamente só deve ser comparado com um implante quando está corretamente restaurado.

O tratamento endodôntico não termina quando os canais são selados. O dente precisa de uma restauração adequada: resina composta, overlay, onlay, endocrown ou coroa, dependendo da quantidade de estrutura remanescente e da carga mastigatória.

Portanto, não basta “fazer a endodontia”. É preciso reabilitar corretamente o dente para que ele dure.

Quando é que o implante pode ser a melhor opção?

Há situações em que a extração e o implante podem ser a melhor escolha.

Por exemplo, quando existe fratura radicular vertical, perda óssea muito severa, cárie profunda abaixo do nível ósseo, destruição estrutural que impede restauração previsível, mobilidade avançada por doença periodontal ou impossibilidade de controlar a infeção por meios endodônticos.

Nesses casos, insistir em preservar o dente pode não ser o melhor para o paciente.

O ponto essencial é outro: o implante deve ser uma alternativa quando o dente não pode ser salvo com bom prognóstico, não uma substituição automática de dentes que ainda poderiam ser tratados.

Uma decisão informada, não uma decisão guiada por marketing

O marketing dos implantes é muitas vezes forte, simples e sedutor: “dentes fixos”, “solução definitiva”, “sorriso novo”, “implantes em um dia”.

Mas o corpo humano raramente obedece a slogans.

Um dente natural preservável não deve ser extraído apenas porque o implante parece mais moderno. A Endodontia atual é uma área altamente tecnológica, previsível e conservadora. O retratamento e a microcirurgia endodôntica são opções reais em muitos casos. E a preservação do dente natural continua a ser, biologicamente, uma prioridade.

A AAE defende que a decisão entre salvar o dente ou colocar implante deve ser tomada com consentimento informado, com explicação dos riscos e benefícios de cada opção, e com foco na preservação de dentes naturais sempre que possível.  

O papel do endodontista nesta decisão

Quando um dente está em risco, o endodontista é o profissional mais preparado para avaliar se ainda existe uma possibilidade previsível de preservação.

No Instituto Português de Endodontia, avaliamos não apenas o dente, mas o contexto completo: anatomia, infeção, restaurabilidade, presença de fratura, qualidade da restauração existente, necessidade de retratamento, possibilidade de microcirurgia e plano reabilitador posterior.

O objetivo não é “salvar a qualquer custo”. O objetivo é perceber se o dente pode ser salvo com segurança, previsibilidade e benefício real para o paciente.

Conclusão: antes de substituir, vale a pena perguntar se ainda é possível salvar

Os implantes dentários são uma excelente solução quando um dente já não pode ser mantido. Mas não devem ser vistos como superiores ao dente natural por defeito.

A evidência científica mostra que dentes tratados endodonticamente e bem restaurados podem ter resultados comparáveis aos implantes unitários. Mostra também que os implantes podem ter complicações, custos adicionais e desafios estéticos, especialmente em determinadas situações.

Por isso, antes de extrair um dente, vale a pena fazer uma pergunta simples:

Este dente ainda pode ser salvo?

Se a resposta for sim, o tratamento endodôntico, o retratamento ou a microcirurgia endodôntica podem ser opções mais conservadoras, biológicas e sensatas do que avançar diretamente para um implante.