Tratamento endodôntico em dentes com coroas: é possível?

Ter uma coroa num dente não impede, por si só, que esse dente possa ser tratado endodonticamente. Na realidade, é relativamente frequente um dente já restaurado com uma coroa necessitar mais tarde de tratamento dos canais.

A questão importante não é apenas “é possível fazer o tratamento?”, mas sim qual é a forma mais segura e previsível de aceder ao interior do dente sem comprometer a restauração nem a estrutura dentária remanescente.

Porque pode um dente com coroa precisar de tratamento endodôntico?

Uma coroa protege e reconstrói a parte visível do dente, mas não torna a polpa imune a problemas futuros.

Pode surgir necessidade de tratamento endodôntico por diferentes motivos: uma cárie que se desenvolveu por baixo ou junto à margem da coroa, uma infiltração, uma fissura, um trauma, uma inflamação pulpar que evoluiu lentamente ou uma necrose da polpa.

Também é possível que o dente já apresentasse uma polpa comprometida no momento em que a coroa foi colocada e os sintomas só tenham surgido mais tarde.

Se o diagnóstico confirmar uma doença pulpar ou periapical, o objetivo continua a ser preservar o dente natural através de tratamento endodôntico, quando isso for biologicamente e restauradoramente previsível.

É possível fazer o tratamento através da coroa?

Muitas vezes, sim.

Pode ser criada uma abertura controlada através da própria coroa para chegar ao interior do dente. Depois de concluído o tratamento endodôntico, esse acesso é restaurado.

Esta solução pode evitar remover uma coroa que está bem adaptada, funcional e esteticamente satisfatória.

Contudo, nem sempre é a melhor opção.

A decisão depende do material da coroa, da sua integridade, da qualidade das margens, da existência de cárie ou infiltração e da forma como o dente foi reconstruído por baixo da restauração.

Quando pode ser melhor remover a coroa?

Se existirem sinais de infiltração, cárie extensa, fratura da restauração ou dúvida sobre a qualidade do dente subjacente, manter a coroa pode esconder informação importante.

Nessas situações, removê-la permite avaliar diretamente a quantidade e qualidade da estrutura dentária remanescente e perceber se o dente pode ser restaurado de forma previsível depois do tratamento.

A Endodontia não deve ser analisada isoladamente. Um tratamento dos canais tecnicamente perfeito não é útil se o dente não puder depois ser restaurado adequadamente.

O material da coroa faz diferença?

Sim.

Coroas metálicas, metalocerâmicas, de zircónia ou de outras cerâmicas apresentam características diferentes quando é necessário criar um acesso endodôntico.

Alguns materiais são mais duros ou mais suscetíveis a fissuras durante a preparação. Por isso, o acesso deve ser feito com instrumentos adequados e de forma controlada.

Mesmo com cuidado, existe sempre algum risco de dano na coroa. Esse risco deve ser explicado antes do tratamento.

E se existir um espigão por baixo da coroa?

Alguns dentes têm um espigão no interior da raiz para ajudar a reter a reconstrução coronária.

Se o tratamento endodôntico for feito pela primeira vez, o espigão pode dificultar o acesso. Se o dente já tiver tratamento endodôntico e necessitar de retratamento, pode ser necessário remover o espigão para chegar aos canais.

A remoção pode variar entre relativamente simples e bastante complexa. Depende do tipo, comprimento, material e forma de retenção do espigão, bem como da espessura da raiz.

Em alguns casos, a tentativa de remoção pode representar um risco maior para o dente do que uma abordagem alternativa, como a microcirurgia endodôntica. Por isso, a estratégia deve ser individualizada.

O microscópio pode ajudar?

Sim. Em dentes restaurados, frequentemente trabalhamos através de acessos pequenos e com referências anatómicas parcialmente alteradas.

O microscópio operatório permite trabalhar com maior magnificação e iluminação, ajudando a localizar entradas dos canais, distinguir materiais restauradores e preservar mais estrutura dentária.

Mas a tecnologia não substitui o planeamento. O primeiro passo continua a ser perceber a anatomia, a restaurabilidade e os riscos do caso.

Qual é o papel da tomografia neste tipo de caso?

A tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) não é obrigatória em todos os dentes com coroa que necessitam de tratamento endodôntico. Contudo, numa avaliação especializada existe frequentemente uma possibilidade relevante de o exame vir a ser indicado, sobretudo quando a radiografia convencional não esclarece suficientemente a anatomia ou a causa do problema.

É particularmente útil em dentes previamente tratados, suspeita de canais não identificados, lesões periapicais persistentes, reabsorções, perfurações, calcificações, relação com espigões ou quando é necessário planear uma abordagem complexa. A informação tridimensional pode modificar o diagnóstico, o prognóstico ou a decisão entre tratar através da coroa, removê-la, retratar ou considerar outra estratégia.

Nem todos os exames CBCT são equivalentes para Endodontia. A utilidade diagnóstica depende do campo de visão, resolução espacial, dimensão do voxel, parâmetros de aquisição, posicionamento, reconstrução, presença de artefactos e correta inclusão da região que se pretende estudar.

Esta questão pode ser especialmente importante em dentes com coroas e espigões, porque materiais restauradores, sobretudo metálicos, podem gerar artefactos que dificultam a interpretação. Um exame com campo de visão demasiado amplo ou resolução insuficiente pode não permitir observar os pequenos detalhes que procuramos num caso endodôntico.

No Instituto Português de Endodontia dispomos de um Morita Veraview X800, utilizado com protocolos especificamente otimizados para Endodontia. Quando clinicamente indicado, podemos realizar aquisições de alta resolução, incluindo FOV de 4 × 4 cm e voxel de 80 μm, adaptando previamente o exame à pergunta clínica concreta que queremos esclarecer.

Esta é uma vantagem importante de realizar o exame no próprio IPE quando é necessária uma nova aquisição: o endodontista pode definir exatamente qual a região que deve ser incluída e qual o protocolo mais adequado antes de o exame ser feito. Em Endodontia, a qualidade da aquisição e a adaptação do protocolo à pergunta clínica são tão importantes como o simples facto de “ter feito um CBCT”.

Se o paciente já tiver uma CBCT recente realizada noutra clínica ou centro de radiologia, esse exame deve ser avaliado primeiro. Se incluir corretamente a região de interesse e tiver resolução e qualidade adequadas, não existe razão para o repetir apenas por ter sido realizado fora do IPE.

Como explicamos no artigo sobre microscopia e tomografia em Endodontia, a tecnologia deve ser utilizada quando acrescenta informação capaz de melhorar o diagnóstico e o planeamento, e não de forma automática.

A coroa pode voltar a ser utilizada depois?

Se o acesso tiver sido feito através de uma coroa em boas condições, muitas vezes é possível mantê-la e restaurar apenas a pequena abertura utilizada no tratamento.

Se a coroa tiver sido removida, a possibilidade de reutilização depende da forma como saiu, da adaptação, do material e do estado do dente. Em muitos casos será necessário fazer uma nova restauração.

Esta decisão deve ser coordenada entre o endodontista e o médico dentista responsável pela reabilitação.

E se o dente tiver de ser tratado através de uma ponte?

Também pode ser possível tratar um dente que serve de pilar a uma ponte fixa sem desmontar toda a reabilitação, mas o planeamento torna-se ainda mais importante.

É necessário ponderar o risco de danificar a prótese, a possibilidade de obter um acesso correto e a qualidade do selamento final.

O mais importante é avaliar o conjunto

Um dente com coroa não é automaticamente mais difícil nem está condenado. Mas exige uma avaliação que considere simultaneamente a Endodontia e a restauração existente.

No Instituto Português de Endodontia avaliamos não apenas se é tecnicamente possível tratar os canais, mas também se a estratégia escolhida preserva estrutura dentária e permite manter ou reconstruir o dente de forma previsível.

Se tem uma coroa num dente com dor, infeção ou indicação para tratamento endodôntico, uma avaliação especializada pode ajudar a decidir se é preferível tratar através da coroa, removê-la ou considerar outra abordagem.